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政府补贴药品“零差价”喜忧参半
作者:佚名   来源:转载   发布时间:2009-8-30    点击:
[ 作者:周寿祺 ] 
    摘要:通过对药品“价格链”的分析,对政府补贴药品“零差价”的决策,从贴给谁、谁来贴、怎么贴、如何核定和监督提出析疑,并对6种策略的利弊作了比较,建议政府要以科学观关注民生,择优决策。
    关键词:政府、补贴、药品、差价
 
    近来多家媒体报道,某些地方政府对当地社区卫生服务中心、站实行药品“零差价”的财政补贴,以降低患者药费负担,缓解“看病费”。读后颇有喜忧参半之感。喜的是政府在确立公共财政的理念上有很大转变,随着公共财政实力的增强,更加关注民生大计;忧的是老百姓真能由此得到实惠吗?
晕头转向的药价
    目前的药品价格名目繁多,对老百姓来说,正是晕头转向。
    从生产商来说,有成本价、出厂价、让利价;从经销商来说,有采购价、批发价、零售价,甚至“平价”;从服务方来说,有招标价、议价竞价、“顺价加价”后的配方价,乃至民办卫生机构还有“讨价还价”;从管理部门来说,有国家定价、指导价、市场价。就老百姓来说,怎么可能搞清这些价?更无法判断它的合理性。最直接的感受是同一药名、剂型、规格、单位的药,从时点来说,这次买的药比以前便宜还是贵?从购买点来说,哪一家便宜哪一家贵?某媒体报导一位张老先生,长期服用丹参片,在“平价”药方买每瓶7.10元,不收挂号费和诊疗费,到社区卫生服务站买,虽然也不收挂号费和诊疗费,但每瓶11.0元,贵55%,到三级医院买,每瓶11.0元,还得付5元挂号费。发改委对药品一次又一次的降价,可老百姓并不感到药价便宜,难道老百姓麻木了吗?其实老百姓被名目繁多的药价和“换马甲”的新药审批腐败,以及流通领域中的商业贿赂搞得晕头转向。
政府怎么个贴法
    从以上“价格链”上可知,影响药价的环节太多了,如果不从源头上治理,老百姓很难得到真正的实惠。
    假定选择最后的配方结算环节进行政府干预是一个有效策略的话,那么如何规范操作还是值得研究的。
    1.贴给谁?
    从报导看,都是贴给供方的。由于供方体制、机制不同,有公立的,也有集体的,还有个体的,就是公立的,有政府直接办的,也有公立医院延伸办的。经营上大多数是非营利性的,也有少数是营利性的。即使非营利性的,有的地方政府允许私人办的可得到一定的回报。面对这种状况,是一视同仁的贴,还是区别对待的贴?尤其是同一个地级市管辖的农村乡镇卫生院和村卫生室,与社区卫生中心、站同属基层卫生组织,是不是也应该贴?如果城市贴,农村不贴,似欠公平。
    2.怎么贴?
    药品的“零差价”,实际是指医疗机构药品采购价,不加按政策的加价率(西药15%,中药18-20%),直接作为配方结算价。如今按要求,原加价率由政府补贴,实行按采购价结算,“平进平出”,即所谓“零差价”。
    对此,政府是按实际发生的“零差价”贴,还是按人头贴?
    如按实际发生数贴,那么是按所有的药品总价贴?还是按规定的哪个药品目录贴?
    如果按药品目录贴,现行的目录有《国家基本药品目录》(2004年版,西药773个,中药1260个),《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2004年版,西药1031个,中药823个,民族药47个),新型农村合作医疗药品目录,社区卫生服务中心、站药品目录,乡村医生基本用药目录,以及地方性的药品目录。江苏还将推出世界卫生组织推荐目录(312个)。面对这些《目录》,如何选定?
    即使选定了目录,按哪个价贴还成问题。仍以丹参片为例,物价定价为11.6元,按加价率15%贴,扣除后为9.86元,还比“平价”药房贵2.76元。
    如按人头贴,是按社区常住人口贴?还是包括外来流动人口一起贴?如果是前者,好计算,但似欠公平;如含后者,兼顾了公平,难计算。
    如限制在患者,是按门诊人次贴?还是按平均处方单价贴?住院(包括住观察床、家庭病床、双向转诊转回的),贴不贴?
    如此等等。
    3.谁负责贴?
    现行政策明确,城市社区卫生服务体系由区政府、设区的市政府负全责。区和市政府两级财政应各贴多少?如果是县和县级市,在乡镇财政体制改革没完成前,县、县级市和乡镇应各贴多少?
    4.怎么核定、监管。
    这是一个比较复杂的工程。由于目前社区卫生服务中心、站尚未建立统一的财务制度,也未建立联网的平台,核算的难度是非常大的。假如要对每张处方进行检查,人力管理成本太高。
    总之,以上这些问题如果不加以规范,老百姓怎能得到真正的实惠?
择优才是科学决策
    决策学中有个原则,一个方案不是决策,多种方案择优才是决策。我们不妨对几种策略做一比较。
    策略一。政府对药品“加价率”实行补贴,“零差价”结算。主要好处是供方受益,在经营机制不完善的条件下,赖以生存的药品加价收入不受损失,同时患者和保险方都有可能得到不同程度的实惠。主要问题是政府要为此支付一笔为数不小的补贴。
    策略二。按现行政策,加强维权的监管,允许患者取处方,可以在处方单位配药,也可以到定点药店(包括定点的“平价”药店)配药。主要好处是政府只要选择市场经济“有形的手”作用,不要专项补贴,患者和保险方同样能得到实惠。主要问题是供方将不同程度地失去赖以生存的加价收入。
    策略三。政府通过招标,让有资质的单位按“微利”的“平价”统一配送。它不同于某些城市的药品“托管”,差别是供销商不要返回给供方的“加价率”。主要好处是政府不要专项补贴,患者和和保险方同样可以得到实惠。主要问题仍然是供方将不同程度地流失赖以生存的药品加价收入。
    策略四。政府对供方实行收支两条线管理,切断供方与药品加价的利益关系,由政府全额管理,差额补助。如北京市实行药品统一配送,“零差价”结算,收支两条线,一个月社区的门诊量就增加3.5倍,从占全市门急诊总量的6.7%提高到22.9%。次均门急诊医疗费从110.47元降到86.88元,下降21.4%。其中次均门急诊药品费从92.12元降到69.14元,下降24.6%。主要好处是患者和保险方得到真正的实惠,医药费下降了,负担减轻了。主要问题是政府要承担供方差额补助的责任。这将取决于政府对公共财政的理念和承受能力。值得令人注目和深思的是宁夏能做到,我们为什么做不到。
    策略五。鉴于“药价链”的复杂性,在中央理顺差价之前,包括“由国家确定基本药物目录,实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送,农村、社区卫生机构完全都使用基本药物。”先放一放,另辟蹊径,让老百姓得到另一种实惠。如上海市从2007年2月1日起,全市228个社区卫生服务中心试行每人 减免挂号费和诊疗费7元的优惠。其中参加医保的由医保局补贴,未参加医保的由市财政补贴。主要好处是暂时避开解不开的锁链,而从其他服务项目上让老百姓得到实惠。主要问题是政府另增专项补贴项目。实际上政府财政补助的项目,应补未补的还多着呢。据江苏省苏南、苏中5个市130个基层卫生单位调查,单项政策落实率最高的66.9%,最低的仅8.5%。也就是说,可以将原药品“零差率”的补贴预算转移为其他项目的补贴,如公共卫生服务项目的扩大和提高。如果思想解放一点,财力的许可的话,对常用药品(WHO课题组建议HFA基本药物为80种±50%)实行政府统一采购、统一配送,免费直接供给患者,这样不但患者得实惠,而且很快吸引患者到社区就诊,顺势建立首诊制和双向转诊制。可在全国实现人人享有卫生保健目标上率先一步。
    策略六。提高城镇居民(含“新农会”)医保的筹资水平,并通过选择服务,提高服务效率。主要好处是体现公平,化解风险。主要问题是非城镇居民参保对象不能享受到药品“零差价”补贴的优惠。
    通过以上的比较,什么是上策,什么是中策,什么是下策?大体上有一个眉目。至于如何抉择,由于利益取向的原因,可作不同的抉择,那是在位决策者的职责,而不是退休多年一个年逾古稀老人的事,只求建言献策不成“断线的风筝”就感欣慰矣。
2007年2月2日黎明,于姑苏   
    作者简介:周寿祺(1934-  ),无锡市人,原苏州市卫生局督导员,卫生部政策与管理研究专家委员会委员,长期从事卫生管理、卫生经济、健康保障研究。
 
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